第71回 走行会 オンライン申し込み


お手数ではございますが、こちらにご入力お願いいたします。

●ドライバーに関する質問
氏名 (必須) 姓:
名:
ふりがな (必須) せい:
めい:
性別 (必須)
生年月日 (必須)  年  月  日
ハンドルネーム (必須)  (10文字以内)
郵便番号 (必須)  - 
住所 (必須)
電話番号 (必須)  -  -  (携帯可)
メールアドレス (必須)  (携帯不可)
※必ず半角文字で入力してください。

確認のためもう一度入力してください。
 (貼り付け不可)
六連星★彡の走行会へは、"今回で"何回目のご参加ですか? (必須)  回目
※初参加の場合は"1回目"です。
緊急連絡先氏名 (必須)

ご本人様とはどのようなご関係ですか?
  その他→ 
緊急連絡先電話番号 (必須)  -  -  (携帯可)
●参加車両に関する質問
登録ナンバー (必須)  <例> 多摩330 み 3200
メーカー (必須)   その他→ 
車名 (必須)
型式 (必須)
年式 (必須)    年式
排気量 (必須)  cc
過給機 (必須)
駆動形式 (必須)
トランスミッション (必須)
使用タイヤ (必須) フロント
銘柄:
サイズ:

リア
銘柄:
サイズ:
クルマの仕様 (必須)
●走行経験に関する質問
サーキット走行経験がありますか? (必須)   はい→  回くらい
※【はい】と答えられた方は、参考タイムを申告してください。
筑波サーキット コース1000   はい→  分  秒 
筑波サーキット コース2000   はい→  分  秒 
スポーツランドやまなし   はい→  分  秒 
日光サーキット   はい→  分  秒 
その他 コース名: 
 分  秒 
●当日に関する質問
お弁当の希望はございますか? (必須)   はい→  個
※お弁当は1個500円です。
当日はどなたといらっしゃいますか? (必須)
参加する友人と→  <例> ピーチ姫さん
その他→ 
事前に伝えておきたいことなどございましたらどうぞ。
●誓約書
私は、2016年2月27日(土)に開催されるteam六連星★彡主催の走行会参加にあたり、走行会中に発生した事故・怪我・死亡・車両故障等は、その原因が主催者(ゲストドライバーも含む)・コース所有者の不備によるものや手違いによるものなどであっても、主催者(ゲストドライバーも含む)・コース所有者に対し非難または責任を追求したり、損害賠償を請求したりしないことを誓います。また、私の過失により施設・設備・第三者などに損害を与えた場合、その賠償は自己にて弁済いたします。私は、走行会参加にあたり標準運転能力を持ち、コース状況に合った的確な走行が可能であることを誓います。参加車輌は故障・部品脱落等のない整備されたもので参加いたします。自己都合によるキャンセルの場合は参加費の返金を要求いたしません。運営は主催者側の指示内容に従います。(当日、押印にて同意いたします。)
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